درواقع مدارک پزشکی یا پرونده بیمار بعنوان یک گواه درد دادگاه در مقابل دعاوی بیماران از پرسنل و بیمارستان ، معتبر و قابل قبول است و باعث مصونیت حرفه ای می شود.
خصوصیات یک گزارش خوب
خصوصیات یک گزارش خوب که کمک به بالا بردن کیفیت آن می کند عبارتند از :
- صحت و درستی : اطلاعات باید درست باشد ، آنچه که پرستار فکر می کند اتفاق افتاده یادداشت نمی کند ، بلکه آنچه را که خود مشاهده نموده و از طریق بررسی و معاینه بدست آورده یادداشت می کند .
مثلا 10 سی سی خون از محل زخم درناژ گردید را به جای مقدار کمی خون از محل زخم درناژ شد ، بنویسیم . یا بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است ، قادر به انجام کار های خود نیست و حوصله صحبت کردن با دیگران را ندارد بجای اینکه بنویسیم بیمار افسرده به نظر می رسد .
- اختصار : تبادل اطلاعات بصورت خلاصه سبب سهولت در فهم آن می شود . گزارش باید مختصر و مفید و در عین حال کامل و واضح که پیام را بطور کامل برساند و مبهم نباشد .
- مربوط ( Relevant ) :در ثیت وقایع پرستار تنها اطلاعات ضروری را نوشته و از کلمات اضافی و جزئیات بی ربط اجتناب می ورزد .
- جامع بودن : ثبت گزارش بهمان اندازه که مختصر است جامع نیز می باشد . مثلا وقتی بیماری درد دارد ، پرستار می بایست محل درد ، نوع و مدت و چگونگی انتشار درد ، فاکتور های تسریع کننده و تسکین دهنده را گزارش نماید و ربط دادن اطلاعات بهم ، کامل بودن اطلاعات را تضمین می کند .
مثال : در ساعت pm19 بیمار درد شدید و ضربان داری را در انگشتان دست راستش اظهار می دارد . درد در طی حرکت دادن دست راست و گذاشتن به سمت پایین زیاد شده و با بالا نگهداشتن دست راست بر روی بالش کاهش می یابد .
- جاری و معاصر : اطلاعاتی که در پرونده ثبت شده یا گزارش می شود بایستی معاصر باشد اگر ثبت اطلاعات در پرونده به تاخیر بیفتد اطلاعات از قلم می افتد . موارد الزامی و مهم را فورا ثبت کنید اما تا آخر شیفت گزارش بسته و امضا نشود . به حافظه خود اعتماد نکنید . یادداشت کردن سریع مطالب باعث صحت آنها می شود .
- سازمان بندی : سازمان بندی اطلاعات بر اساس زمانی که اتفاق افتاده نوشته می شود .
- محرمانه و رازداری : حفظ اطلاعات درباره بیمار که بوسیله معاینات ، مشاهدات ، مصاحبه یا درمان جمع آوری شده اند لازم است . مبادله اطلاعات در گزارش راجع به بیمار در بین پرستاران باید مخفی بماند .
نکات مهم در زمینه اصول نگارشات پرستاری
- گزارش خوانا ، مرتب ، خلاصه و مفید باشد .
- از خودکار آبی و مشکی جهت ثبت گزارشات استفاده شود و از مداد استفاده نشود .
- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات بطور کامل از 1 تا 24 نوشتهن شود . یک بعد از ظهر بصورت 13 و ...
- جهت ثبت علائم حیاتی حتی المقدور از چارت های گرافیکی آن استفاده شود
- ثبت نام و نام خانوادگی بیمار در هر صفحه ضروری است .
- از اختصارات استاندارد و بین المللی استفاده گردد و از اختصاراتی که ممکن است معانی مختلفی داشته باشند نباید استفاده شود .
- نباید دست خط های مختلف در ثبت وجود داشته باشد .
- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک یا سیاه کردن اجتناب نمایید ، بلکه یک خط واضح روی مورد اشتباه کشیده و در قسمت بالای آن کلمه Error را نوشته و اسم و سمت خود را قید و امضا نمائید .
- پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستای پس از نوشتن نام و ام خانوادگی و سمت خود ، ساعت و تارخ زده و امضا کرده و سپس در پایین گزارش خط بکشید .
- برای اضافه کردن مطلب جدید به گزارشات قبلی ، علاوه بر درج تاریخ و ساعت جدید ، بنویسید ضمیمه گزارش قبلی ( تارخ و ساعت گزارش قبلی را نیز درج کنید ) و امضا نمائید . از گنجانیدن مطالب جدید در لابلای گزارش قبلی خودداری کنید .
- در صورت طولانی بودن گزارشات باید نوشته شود ( ادامه دارد ) امضا شود و بعد وارد صفحه بعدی شد .
نکات مهم در ثبت دقیق و صحیح گزارش پرستاری :
ثبت جنبه های اساسی مراقبت از بیمار ( اصول چهارده گانه )
1- وضعیت عمومی بیمار : منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون خلق و خو ، چگونگی ارتباط ، سطح هوشیاری و تفاوت و تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار می باشد . استفاده از عباراتی چون ( حال عمومی بیمار بد نیست ) و از این قبیل جملات ، اینگونه جملات به تنهایی قابل درک و اندازه گیری و ارزیابی نیست .
2- وضعیت علائم حیاتی و اوضاع همودینامیکی
3- ثبت جذب و دفع : در صورت کنترل جذب و دفع ، میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در انتهای شیفت جمع 24 ساعت را محاسبه و قید نمایید . در صورتی که بیمار استفراغ یا هرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ ، محتوا و مقدار آن ثبت شود ( در مورد استفراغ و لاواژ ، دفعات نیز باید ذکر شود .)
4- وضعیت خواب و فعالیت
5- موارد پاراکلینیکی : نوع آزمایشات پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزراش نماید . پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه و در صورت وجود موراد غیر طبیعی ، ساعت دقیق دریافت را گزارش و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج اطلاع دهید و موضوع را در گزارش ثبت نمایید .
6- موارد قابل پیگیری : روند پیگیری و ثبت آزمایشات ، عکسبرداری ها گرافیها ، در کاردکس بیمار درج و تیک می گردد اما ذکر اقدامات انجام شده در هر شیفت و پیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارشات پرستاری نیز موجود باشد
7- ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار
8- اقدامات دارویی : کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجرا شده ثبت نمایید ( نام دارو ، دوز دارو ، راه تجویز دارو ، تاریخ شروع ، زمان استفاده دارو ، نام دهنده دارو و ... ) در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک به عللی اجرا نشد ، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید .
9- دارو های PRN
10- اقدامات ایمنی : اقدامات حفاظتی نظیر میله های کنار تخت یا سایر محدود کننده ها ، بعلاوه زمان استفاده از این ابزار ها ، دلیل استفاده از انها و وضعیت محدود کننده ها ( بالا یا پایین بودن میله های کنار تخت ) و پاسخ بیمار به محدود کننده ها ثبت گردد .
11- دستورات تلفنی : در مواردمتعددی دستورات داده شده توسط پزشک بصورت تلفنی و بعضا شفاهی صورت می گیرد که در چنین مواردی باید دستور تلفنی به طور کامل در پرونده بیمار تحت عنوان ( Tel Order) با ذکر نام پزشک و ساعت دستور ، ثبت شده و جهت صحت درک دستور مجددا توسط پرستار مستمع بازگو گردد و پس از اطمینان از صحت دستور تلفنی در قسمت دستورات پزشک درج شده و سپس اجرا گردد . دستورات تلفنی باید در اولین فرصت توسط پزشک معالج امضا گردد .
12- ثبت حوادث
13- اقدامات پرستاری : بهتر است برای ثبت هر پروسیجر و اقدامی از تکنیک 6W استفاده شود و برای هر پروسیجری قید شود که اولا چه پروسیجری اجرا شده ( What ) چرا ( Why ) چه زمانی ( When ) کجا ( Where ) توسط چه کسی ( Who ) و چگونه ( How) . ولی همیشه لازم نیست در مورد هر چیزی 6 مورد رعایت شود . زمانی که مسئله ای بریا دانش حرفه ای پرستاری بسیار واضح باشد مثل سوند در داخل مجرای ادراری گذاشته شد که در این جا هر پرستاری می داند که سوند فولی درون مجرا گذاشته می شود ولی زمانی که کاتتر سوپراپوبیک استفاده می شود ، محل آن باید قید شود .
14- آموزش به بیمار و همراهان وی
