قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری
 ( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند می­شوند.

اهداف گزارش نویسی

1. برقراری ارتباط بین اعضاء مختلف تیم درمان
2. آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی
3. تهیه صورتحساب مالی
4. ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار
5. پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید
6. نظارت کنترل و ارزشیابی سیستمهای مراقبتی, درمانی و بهداشتی
7. پیش بینی نیازهای بهداشتی, درمانی و مراقبتی

خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح

رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیری از اشتباهات احتمالی, طراحی و اجرای مناسب مراقبتهای پرستاری الزامی است.

1. حقیقت                                                      Actual

2. دقت                                                     Accuracy

3. کامل و مختصر                     Completeness Concies

4. پویا                                                  Current ness

5. سازماندهی                                                    Organization

6. محرمانه                                             Confidential

 حقیقتدر گزارش نویسی

گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید, اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.

گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند, می شوند, می بوید و احساس می کند.

- از کاربرد کلماتی که ایجاد شک, تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری نمایید.

- بهیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد, ظاهرا و ممکن است استفاده نکنید.

مثال- گزارش صحیح: بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام کارهای خود نیست, حوصله صحبت با دیگران را ندارد, اشتهای خوبی به غذا ندارد.

گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

دقتدر گزارش نویسی

موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.

مثال:

گزارش صحیح: بیمار  cc 360 مایعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.

گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدار

- در تهیه گزارش از کاربرد علائم اختصاری (Abbreviation) غیراستاندارد جدا خودداری نمایید.

-علائم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.

- در ثبت گزارشات پرستاری به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاری در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاری, توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاری خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند و در نتیجه رای صادره قابل اعتماد نیست.

- عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد. امضاء شخص بایستی دارای مشخصات زیر باشد: نام و نام خانوادگی, سمت، رتبه، تاریخ و ساعت

کامل بودن گزارش:

- اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد. نوشته های مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.

- در تهیه گزراش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود.

-         در تهیه گزارش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیر ضروری اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش:

گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود. تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی جدی گردد و در نتیجه نیازهای مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد .به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبت گزارش و یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می تواند موجب تاخیر در استفاده از داروهای مورد نیاز حیاتی گردد.

تصمیم گیری در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد.

فعالیتها و وقایعی که بایستی بطور جاری و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

1. علائم حیاتی
2. تجویز دارو و اقدامات درمانی
3. آماده کردن بیمار برای تستهای تشخیصی
4. تغییر در وضعیت سلامت
5. پذیرش, انتقال, ترخیص یا مرگ بیمار
6. درمان تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار

سازماندهی گزارش:

اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهای مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

 روشهای ثبت

ثبت داستانی

این نوع ثبت یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت کردن است.دارای ساختاری ساده است و مضرات بیشماری از جمله تکرار اطلاعات و وقایع ،صرف زمان زیاد واجبار خواننده برای خواندن مطالب زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز دارد

ثبت طبی مبتنی بر مشکل

POMR شیوه ای از ثبت است که بر مشکل بیمار تاکید میکند.در ابتدا مشکلات سازماندهی میشوند بگونه ای که هر یک از اعضای تیم مراقبتی باید در یکی از مشکلات بیمار مشارکت کنند که از این طریق به دستیابی یک برنامه مراقبتی واحد وهماهنگ کمک میکند و از قسمتهای زیر تشکیل شده است

داده های پایه: شامل تمام اطلاعات جمع اوری شده در رابطه با بیمارمیباشد که به منظور شناسایی مشکلات مددجو و برنامه ریزی مراقبت ها شکل گرفته است

فهرست مشکلات: پس از تجزیه وتحلیل اطلاعات ، مشکلات شناسایی شده به ترتیب اولویت و حیطه آن فهرست شده ودر پایان گزارش نوشته شودتا خط مشی وراهنمایی جهت ارایه مراقبت های لازم  به بیمار به دست اید ومشکلات جدید هم در ادامه ثبت خواهند شد وبه محض حل مشکل روی ان خط کشیده میشود وتاریخ ان نیز در همانجا ثبت خواهد شد

برنامه مراقبت پرستاری: برای هر مشکل با توجه به استانداردهای مراقبتی به  صورت اختصاصی برنامه ای تدوین میشود،که شامل ثبت تشخیصهای پرستاری،پیامدهای مورد انتظار و اقدامات انجام شده است

ثبت پیشرفت بیمار: اعضای تیم باید میزان پیشرفت مشکلات بیمار را ثبت وکنترل کنند

اطلاعات مربوط به پیشرفت بیمارممکن است با روشهای زیر چارت شوند:

شکل اول

SOAP : اطلاعات ذهنی – اطلاعات عینی -  بررسی وشناخت – برنامه ریزی

SOAPIE : که علاوه بر مراحل بالا ، اقدامات بکار رفته وارزشیابی نیز به ان اضافه میشود که این روش بسیار شبیه به فرایند پرستاری است.

شکل دوم

PIE : مشکل – اقدامات – ارزشیابی -این شیوه از نظر ماهیت وشناخت مشکل شبیه قبلی میباشد با این تفاوت که منشا این پرستاری است ومنشا قبلی پزشکی میباشد.در این شیوه بوسیله یکسان کردن برنامه مراقبتی وذکر پیشرفت بیمار به تسهیل گزارش دهی میپردازد. در این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها وفرم های معمول ثبت شده واز دوباره کاری در ثبت اطلاعات پیشگیری میشود.این روش با توجه به مشکل بیمار نامگزاری ومشخص میشود ومشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف شده ومشکلات باقی مانده همچنان در گزارش روزانه ثبت میگردند.

شکل سوم

چارت متمرکز است که شامل داده ها – فعالیتها واقدامات پرستاری – واکنش وپاسخ بیمار است.در این سبک فقط روی یک مشکل متمرکز نمیشویم وثبت گزارشات بر پایه ی مشکلات بیمار است.

گزارشات شفاهی

گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران می باشد.

پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند. در این نوع گزارش یک پرستار خلاصه­ای از فعالیتها و شرایط بیمار در زمان ترک بخش برای استراحت و یا پایان شیفت را به پرستار دیگر منتقل می نماید.

چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود:

1. گزارش تعویض شیفت                      change of shift reports
2. گزارش تلفنی                                      Telephone reports
3. گزارش انتقالی                                        Transfer reports
4. گزارش حوادث اتفاقی                                Incident reports 

گزارش تعویض شیفت

یکی از مهمترین کاربردهای گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است بصورت کنفرانس و یا در صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود. راند بالینی دارای مزایای متنوع و قابل توجهی می باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعویض شیفت ممکن است بصورت شفاهی, نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود.

راند بالینی به پرستاران اجازه می دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردی فوری دریافت نمایند.

در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده ای از سوی بیماران یادآوری گردد.

با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهای زیاد و متنوعی را دارند این مسئله بسیار مهم است که گزارش تعویض شیفت با سرعت و با کفایت انجام شود.

در هنگام راند بالینی علاوه بر گرفتن اطلاعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرستاری یاری می دهد فرصت مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاری دریافت شده را نیز به ما می دهد و همچنین به بیمار این امکان را می دهد که در ارتباط با مراقبتهای دریافت شده بحث نماید.

گزارشات تلفنی:

گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد. اشخاصی که در گزارشات تلفنی نقش دارند باید مطمئن باشند:

*        اطلاعات واضح است

*        اطلاعات صحیح است

*        اطلاعات دقیق است

جهت ثبت مکالمه تلفنی و تهیه مدرک پرستار بایستی به عوامل زیر در گزارش اشاره نماید:

*        چه موقع تماس گرفته است؟

*        چه کسی تماس گرفته است؟

*        با چه کسی صحبت شد؟

*        چه اطلاعاتی داده شد؟

مثال: ساعت pm 10:22 مسئول آزمایشگاه آقای کمالی میزان پتاسیم آقای صابری بیمار تخت شماره 302 بخش داخلی را 2, 3 میلی اکی والان گزارش نمود.

محمدی, پرستار بخش

تاریخ, امضا

دستورات تلفنی:

این نوع دستورات معمولا بین پزشک و پرستار تبادل می شود.

دستورات تلفنی بایستی توسط تکرار واضح گردد و سپس پرستار دستوران پزشک را در فرم خاصی به عنوان سند دائمی ثبت نماید و آنرا امضاء کند.

بهتر است این نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود.

وضوح پیغام در این امر بسیار مهم و ضروری است.

نکات زیر  می تواند پرستاران را در پیشگیری از اشتباه احتمالی در امر دستورات تلفنی یاری نماید:

*        چنانچه پزشک در دادن دستورات تلفنی عجله داشت حتما سوالاتی را دسته بندی ودر  زمان گرفتن دستورات از پزشک مطرح نمائید تا از سوء‌ تفاهم و عدم درک مناسب پیشگیری شود.

*        بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخیص پزشکی بیمار را مشخص نمائید.

*        هر دستوری را که پزشک تجویز نموده است مجددا تکرار نمایید.

*        تاریخ و زمان دستورات تلفنی را دقیق ثبت نمائید. نام بیمار,‌ پرستار و پزشک را در دستور کامل نمائید.

*        لازم است دستورات تلفنی و حتی دستورات شفاهی توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسیله هر دو نفر امضاء‌ می گردد.

گزارش انتقالی:

در موارد خاص جهت پیگیری,‌ درمان,‌ تشخیص و اقدامات موثر، بیمار از بخشی به بخش دیگر و یا از مرکزی به مرکز درمانی دیگر منتقل می شود.

هنگامیکه گزارش انتقال داده می شود پرستاران در ثبت گزارش بایستی به نکات زیر توجه نمایند:

1. نام بیمار, سن,‌ پزشک اولیه و تشخیص پزشک
2. خلاصه ای از سیر بیماری در زمان انتقال
3. وضعیت سلامت فعلی (فیزیکی,‌ روانی و اجتماعی)
4. تشخیصها, مشکلات و طرحهای مراقبتهای فعلی پرستاری
5. هر مداخله یا ارزیابی فوری که در زمان کوتاهی پس از انتقال بایستی انجام شود.

پرستار تحویل گیرنده بایستی زمانی را به بررسی وضعیت سلامت موجود بیمار پس از انتقال اختصاص دهد.

گزارش حوادث اتفاقی در بیمارستان (موسسه درمانی) :

گزارش حوادث اتفاقی بایستی بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.

گزارش حوادث اتفاقی شامل موارد زیر است:

1. توصیف دقیق واقعه
2. زمان حادثه
3. اقدامات لازم جهت کنترل عوارض در زمان حادثه
4. زمان اطلاع به پزشک مسئول
5. زمان ویزیت بیمار توسط پزشک
6. درمانها و پیگیریهای لازم جهت درمان و کنترل عوارض ناشی از حادثه