اهداف مایع درمانی در جراحی:

تجویز مایعات درون وریدی برای بازگردانیدن یا نگهداشتن حجم مایع محیط داخلی بدن  در حدود فیزیولوژیک صورت می گیرد. در هنگام عمل جراحی این وظیفه متخصص بیهوشی است، که تلفات مایعات را در مرحله قبل از عمل و هنگام عمل ارزیابی کند و تاوقتی که بیمار تحت نظارت او قرار دارد طرحی برای جایگزینی کریستالوئید ، کلوئید و اجزای خون که بیمار به کمبود آنها مبتلا ست، ارائه نماید. به همین منظور مشاهدات متعدد کارکردهای بدن و ظاهر کلی بیمار ، برای تخمین احتیاجات بیمار ، ضروری هستند.

ارزیابی قبل از عمل

الف: شرح حال:

– یک شرح حال دقیق از بیماری کنونی باید شامل تغییرات وزن ، کارکردهای بدنی و جذب و دفع I&O هنگام بیماری باشد.

– داروها : باید تعیین شود آیا بیمار دارویی که عمل کلیه ها را تغییر می دهد مانند مدرها مصرف می کند یا نه؟ آیا بیمار داروهای آنتی اسید یا مسهل های تغییر دهنده جذب روده ای مصرف می کند یا نه؟ آنتی بیوتیک های مشخص مثلا” نئومایسین جذب روده ای را تغییر می دهند. مصرف داروهایی که روی انعقاد خون موثرند باید قبل از جراحی معین شود و اقداماتی برای اصلاح زمانهای انعقاد به عمل آید . داروهایی که بر روی متابولیسم ، تعادل آب و الکترولیت و تشکیل اجزاء و عناصر خونی موثرند باید شناخته شوند و اثرات آنها پیش بینی گردند.

ب- معاینه جسمی

دستگاه عصبی مرکزی

– اختلالات آب و الکترولیتها

– بیمارانی که بیش از 24 ساعت مایعات بدون سدیم می گیرند ممکن است شروع به نشان دادن علائم هیپوناترمی ، مانند لتارژی و اغتشاش روانی ، کند.

– هیپوناترمی مسمومیت با آب ، هیپوکالمی و هیپرگلیسمی دیابتیک ممکن است نشانه های عصبی مشابهی نشان دهند.

علائم حیاتی

– فشارخون: تغییر در فشارخون وجود ندارد ، مگر اینکه کاهش حجم یک باره و ناگهانی باشد کم شدن فشار نبض (فشار سیستولیک – فشار دیاستولیک) نمایانگر کمبود مایعات بدن به آهستگی می باشد . با تنگی عروق محیطی فشار خون حفظ می شود. به دلیل کوشش بدن برای حفظ جریان خون اندامهای حیاتی ممکن است پوست ظاهری لکه لکه مانند داشته باشد .

– ضربان قلب ، در بیماران هیپودینامیک تاکیکاردی شایع است.

– صداهای قلب: در هیپوولمی صداهای قلبی حتی قبل از تغییرات فشار خون تغییر می کنند به خصوص تحت بیهوشی ، صداهای قلب خفه و فاصله دار می گردند.

پوست

– در بیمار شدیدا” هیوولمیک ، پوست ممکن است ظاهری لکه لکه داشته و موقع لمس سرد باشد.

– فزونی مصرف آب یا کمبود کلوئیدها خیز در مناطق تکیه داده به زمین dependent edema ایجاد خواهد کرد

– هیپوولمی ثانویه به از دست دادن آب بدون کمبود الکترولیتی ، از دست دادن آب متوسط باشد موجب تشنگی ، ظهور شیارهایی درزبان ، و چینهایی در پوست می شود . و اگر شدید باشد چشمها گود می روند . وقتی کم آبی شدید باشد بیمار معمولا” در حالت شوک است.

آزمونهای آزمایشگاهی

– اندازه گیری پی در پی سدیم ، پتاسیم ، کلر، ازت اوره خون و کراتینین به تشخیص هیپوولمی یا هیپرولمی کمک خواهد کرد.

– تغییرات هماتوکریت ، تغییرات حجم خون و مایع سلولی را منعکس می سازند

– تجزیه ادرار

• وزن مخصوص ادرار اطلاعاتی درباره توانایی و احتیاج کلیه به تغلیظ ادرار به دست می دهد. غلظت زیاد حجم کم ، چنانچه کارکرد کلیه قبلا” طبیعی بوده باشد دال بر هیپوولمی است.
• بیماران دیابتیک ، بیمارانی که محلول گلوکز با سرعت زیاد از طریق ورید می گیرند ، یا بخصوص بیماران سالخورده که گلوکز وریدی دریافت می کنند ممکن است آستانه پایین برای گلوکز داشته باشد . کلیه بیماران سالخورده ممکن است آستانه پایین برای گلوکز داشته باشند و در سطح پایینتر از طبیعی 175 میلی گرم در هر 100 میلی لیتر هم قند دفع کنند گلوکز می تواند نقش یک مدار اسمزی را داشته باشد و مسئول از دست رفتن آب بدون اتلاف الکترولیت باشد.

الکتروکاردیوگرام ECG

– ECG سطح سرمی پتاسیم و کلسیم را منعکس می سازد.

– تغییرات در غلظت پتاسیم عبارت انداز:

در هایپرکالمی

• موج P صاف می شود
• موج QRS پهن می گردد
• موج T نوک تیز می گردد.

و در هایپوکالمی

• موج T صاف یا معکوس می گردد
• موج U وجود دارد

– تغییرات کلسیم : در هایپرکالمی فاصله Q-T کم می شود و در هایپوکالمی فاصله Q-T طولانی می شود.

تعیین حجم خون

– اندازه گیری حجم خون از تکنیک ردیابی با ایزوتوپ یا روش رقیق کردن رنگ ها در آن آلبومین گویچه سرخ نشاندار می گردد استفاده می شود

– روشها در حد معقولی دقیق اند و در حدود 10 درصد حجمی است که با تکنیک های دقیق تر در آزمایشگاهها به دست آمده اند.

– اگر لحظه اندازه گیری خون ریزی وجود نداشته باشد نتایج اندازه گیریها مفیدند

– پروتئین های سرم وقتی کمتر از 5 میلی گرم در 100 میلی لیتر یاشند خیز محیطی به وجود خواهدآمده که باید از خیز نارسایی احتقانی قلب و هیپرولمی ثانویه به آب اضافی افتراق داده شود.

مقادیر طبیعی و حداقل احتیاجات روزانه

الف) خون

1-                حجم خون: 80-75 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم

2-                هماتوکریت: مرد 50-42%           زن 48-40%

ب) مقادیر طبیعی خون

1-                سدیم: 145-135 میلی اکی والان در لیتر

2-                پتاسیم: 5-5/3 میلی اکی والان در لیتر

3-                کلسیم: 5/10-5/8 میلی گرم در هر 100 میلی لیتر

4-                کلراید: 106-100 میلی اکی والان در لیتر

5-                ازت اوره خون (BUN): 25-8 میلی گرم در هر 100 میلی لیتر

6-                 کراتینین: 5/1-7/0 میلی گرم در هر 100 میلی لیتر

7-                پروتئین های سرم: 8-6 گرم در 100 میلی لیتر

8-                آلبومین: 5-4 گرم در 100 میلی لیتر

9-                گلبولین: 3-2 گرم در 100 میلی لیتر

10-              گلوکز(ناشتا):100-70 میلی گرم در هر 100 میلی لیتر

ج) احتیاجات نگهدارنده روزانه برای فرد بزرگسال طبیعی به وزن 70 کیلوگرم

1-                آب 3 لیتر

2-                سدیم 102-77 میلی اکی والان (6-5/4 گرم سدیم کلرید)

3-                پتاسیم 78-52 میلی اکی والان (6-4 پتاسیم کلرید)

4-                کالری 25 کالری در هر کیلوگرم (در حالت استراحت)

محاسبه کمبودها

الف)تفاوت های اندازه گیری شده بین جذب، دفع و احتیاجات روزانه به تعیین اینکه آیا کمبود قبل از عمل وجود دارد یا نه، کمک خواهد کرد.

ب)اگر جذب و دفع را نداریم روزانه نیم کیلوگرم بابت اتلاف کاتابولیک از اختلاف وزن قبل از بیماری و وزن کنونی کم می کنیم، اختلاف به دست آمده را می توان به عنوان کمبود آب تلقی کرد. در فرد بالغ طبیعی،60% وزن بدن را آب تشکیل می دهد. بنابر این کمبود وزن بعد از منها کردن اتلاف کاتابولیک، راهنمای معقولی برای تعیین آب از دست رفته می باشد.

ج) برای محاسبه احتیاجات الکترولیتی ، چون در حال حاضر روشی که الکترولیت تمام بدن را اندازه گیری کند وجود ندارد، و سطوح سرمی ممکن است کمبود حقیقی را منعکس نسازد فقط برآورد نسبی ممکن است.

1- اگر الکترولیت ها کم باشند برای محاسبه جایگزینی فرمول زیر مفید است.

مقادیر طبیعی منهای مقادیر بیمار، ضربدر وزن بیمار به کیلوگرم، ضربدر 60% ، کمبود الکترولیت را نشان می دهد

مثال سدیم بیمار 120 میلی اکی والان وزن بدن 50 کیلوگرم و سدیم طبیعی 140 میلی ایک والان می باشد: (کمبود mEq 600=6/0×50×140-120)

2-اگر الکترولیت ها زیاد باشند (بالاتر از حد طبیعی )،کمبود آب را منعکس می سازد.

3-سطوح پتاسیم وضعیت پتاسیم ذخیره شده در بدن را منعکس نمی سازد ممکن است به رغم اینکه سطح پتاسیم در حد پایین میزان طبیعی باشد، کمبود شدید پتاسیم موجود باشد.

علل شایع تعادل مایع و الکترولیت

الف) کمبود حجم (آب و سدیم)

1-اتلاف از دستگاه گوارش : اسهال، استفراغ، فیستول های روده ای، درناژ معده یا روده باریک

2- اتلاف کلیوی: مدرها، دیورز اسمزی، نارسایی مزمن کلیه، عدم کفایت غدد فوق کلیوی، نفروپاتی بعد از انسدادی، فاز دیورتیک نکروز حاد لوله ای

3- اتلاف پوستی : آسیت، مایع آزاد در روده، خیز فضای میان بافتی

ب) علل کمبود پتاسیم

1-کلیوی: مدرها (مدرهای جیوه ای – اتا کربنیک اسید – تیازیدها – فوروزماید، بیماریهای کلیوی، استروییدهای غده فوق کلیوی ( درمان با استروئیدها ، نشانگان کوشینگ و آلدوسترونیسم )

2- خارج کلیوی ، استفراغ، درناژ معده، اسهال

ج) اتلاف از طریق پوست

1- 350 میلی لیتر در روز آب و 60-10 میلی اکی والان در روز سدیم دفع طبیعی از طریق پوست است. به ازای هر درجه سانتی گراد تب روزانه 500 میلی لیتر ( حداکثر 4 لیتر در ساعت ) آب و حداکثر 300 میلی اکی والان در ساعت سدیم از دست می رود

ج) اتلاف آب و الکترولیت در ترشحات دستگاه گوارش

درمان جایگزینی

الف) بیمار جراحی عادی 2 لیتر مایع احتیاج دارد . نصف این مقدار را می توان به صورت محلول 5% تجویز کرد. بیمار جراحی معمولا” از نیمه شب قبل از عمل ناشتاست . شروع مایع درمانی باید از ابتدای ناشتایی در بیماری که نامزد جراحی انتخابی و از جهات دیگر سالم است انجام گیرد.

اگر موقع عمل سطح جراحت زیاد باشد یا عمل زیاد طول بکشد (تحت بیهوشی عمومی) اتلاف مایعات تبخیر از سطح و استنشاق گازهای بیهوشی دهنده خشک باید در احتیاجات نگهدارنده محاسبه گردد. ترشح ADH موقع عمل و بلافاصله بعد از عمل معمولا” افزایش می یابد . موقع تجویز مایعات باید این را در نظر داشت.

ب) جایگزینی اتلافهای پیشین

1- بیمار دچار کمی آب و نمک : موقع عمل با خطراتی مواجه است . هر وقت ممکن باشد باید قسمتی از کمبودهای بیمار را برطرف ساخت

2-تجدید حجم پلاسما و بهبود کارکرد کلیه اهداف اولیه هستند

3-در بیماری که کم آبی شدید و کمبود نمک دارد : ممکن است لازم باشد 10-5 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم در ساعت برای یک تا دو ساعت اول از محلول 45% سدیم کلراید، یا 33/0% سدیم کلراید در آب و یا محلول دکستروز سالین 5% تجویز کرد . اگر برون ده ادراری 50 میلی لیتر در ساعت یاشد تامین آب برای شروع جراحی کافی خواهد بود .بدون کوشش برای تامین آب برای بدن بیمار جراحی نباید شروع شود، مگر اینکه تهدید جدی متوجه زندگی شود یا خطر از دست رفتن اندام موجود باشد . در چنین موردی تامین آب مجدد موقع عمل باید قوی و شدید باشد.

4-کولاپس عمیق در بیمار شدیدآ کم آب و کم نمک را موقع بیهوشی باید انتظار داشت.

5-برای سنجش واکنش بیمار در مایع درمانی موقع بیهوشی، یک کاتتر فشار ورید مرکزی ضروری است . برای این منظور می توان از کاتتر سوان-گانز ، اگر در دسترس باشد. استفاده کرد . کاتتر سوان – گانز به این دلیل ترجیح داده می شود که اگر یک ترمیستور در آن به کار رفته باشد می تواند از عمل قلب چپ و راست و برون ده قلبی خبرگیری (مانیتور) کند . فشار ورید مرکزی چنانچه مقدار مایع بیشتر از ظرفیت کارکردی قلب باشد آن را نشان خواهد داد . اگر 100 میلی لیتر مایع به سرعت تجویز گردد فشار ورید مرکزی پنج دقیقه بعد از اتمام تجویز مایع بالا باقی بماند ، بیمار در شرف نارسایی قلب راست می باشد ، و مایعات اضافی باید به آهستگی تجویز نگردد.

6- بیمار باید کاتتر فولی داشته باشد و حجم ادرارش ساعت به ساعت اندازه گیری شود

7-اگر استفاده از کاتتر سوان – گانز و کاتتر فشار ورید مرکزی ممکن نباشد می توان از یک گوشی مروی (ازوفاژیال ) برای دریافت اولیه خیز ریوی استفاده کرد. علائم خیز ریوی تحت بیهوشی ممکن است پیدایش رال ها و رونکی ها باشند . چنانچه قبلا” وجود نداشته باشند ممکن است مقاومت به تهویه کنترل شده افزایش یابد همانطور که اضافه بار گردش خون پیدا می شود اگر مایع درمانی زیاد باشد ، می توان دوزهای کوچک اتاکرنییک اسید یا لازیکس را داد ، ولی با احتیاط زیرا ممکن است این داروها تا آن که بینار در شرف کولاپس قرار گیرد ، دیورز شدید ایجاد کنند.

8-علاوه برجایگزینی کریستالویید ، حدود یک چهارم مایع را می توان به صورت کلویید داد . فرآورده های آلبومین مفید هستند در فقدان آنها ، دکستران با وزن مولکولی کم را می توان مصرف کرد. واکنشهای آلرژیک به دکستران ها نادرند . ولی احتمال آنها را باید در نظر داشت .

9-اصلاح هیپوکالمی را می توان با تجویز یک واحد انسولین به ازای هر گرم دکستروز وریدی انجام داد . اگر فرصت باشد تجویز دارو های چیلیت کننده ی پتاسیم pothssium chelating agent را از راه راست روده میتوان مورد استفاده قرار داد .

ج) بیمار شدیداً سوخته

رسیدگی مناسب ظرف 48-24 ساعت اول می تواند نجات دهنده زندگی باشد . مقادیر زیادی مایعات از طریق سطوح سوخته ازدست می روند . تغییر جهت مایع به سمت منطقه سوخته در 8 ساعت اول رخ می دهد و ظرف 48-24 ساعت به حداکثر می رسد . مایعات را باید با همان سرعتی که از دست می روند تجویز کرد تا از شوک ناشی از کمی حجم خون و نارسایی کلیوی جلوگیری شود . احتیاجات مایع بر اساس وسعت و عمق سوختگی و وزن بدن محاسبه می گردند .

دو فرمول که وسیعاً برای جایگزینی مایع در بیماران سوخته به کار می روند عبارت اند از فرمول ایوانس و فرمول بروک

الف) فرمول ایوانس                 50% کولویید         50% محلول رنیگر لاکتات

ب) فرمول بروک                    25% کولویید           75% محلول رنیگر لاکتات

–   15-10 میلی لیتر به ازای هر کیلو باید خون کامل باشد .

–   باقیمانده کولوئید محاسبه شده می تواند پلاسما یا آلبومین باشد .

–   خون را باید بعد از 8 ساعت اول بعد از سوختگی داد .

محاسبه کل مایع مورد نیاز روزانه با فرمول وزن قبل از سوختگی بیمار ضرب در درصد سوختگی ضرب در 2 محاسبه می شود .

مثال : بیماری که 70کیلو گرم وزن و20% سوختگی دارد .              میلی لیتر 2800 = 2×20×70

مایع مورد نیاز علاوه بر احتیاجات عادی روزانه است که باید طبق یکی از دو فرمول فوق الذکر داده شود کفایت جایگزینی را می توان از طریق برون ده اداری و هماتوکریت تعیین کرد . مطلوب است که برون ده ادراری حداقل 50 میلی لیتر در ساعت و حداکثر 100 میلی لیتر در ساعت باشد . اگر برون ده بیش تر از 100 میلی لیتر در ساعت باشد سرعت تجویز مایع را کم کنید . مقدار هماتوکریت راهنمای مفیدی برای حجم پلاسما می باشد . هماتوکریت بیشتر از 45% نمایانگر حجم کم پلاسما می باشد که می توان با دادن آلبومین یا پلاسمای اضافی آن را اصلاح کرد .

قوانین مایع درمانی فقط به عنوان یک راهنما مفهوم دارند . ارزیابی ساعت به ساعت بیمار سوخته باید انجام شود و مایع درمانی بر اساس نیاز های متغیر بیمار به عمل آید . اگر اسیدوز پدید آید در حدود یک سوم محلول رینگر لاکتات باید با محلول سدیم لاکتات یک مولار که با حجم مساوی از دکستروز 5% رقیق گردیده تعویق شود .

عملهای جراحی استاندارد

جایگزینی مایع هنگام جراحی متداول در فرد سالم به صورت زیر توصیه می شود . برای بزرگسالان 5/1 میلی لیتر به ازای هر کیاوگرم وزن بدن در ساعت ، برای کودکان 3 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در ساعت و برای شیر خواران 6 میلی لیتر به ازای هر کیاوگرم وزن بدن در ساعت

ساده ترین روش قضاوت خون از دست رفته، توزین گازهای جراحی و مقدار خون موجود در شیشه های ساکشن است. همه انواع گازهای جراحی را که هنگام عمل مصرف می شوند خشک و تر توزین کنید . یک ترازوی عقربه ای برحسب گرم درجه بندی گردیده کاملا” مطلوب و ارزان است . اگر مایع آسیت وجود دارد برای جایگزینی حجم از دست رفته می توان از کولوئیدها به پاسخ بیمار به یک باره از دست دادن مایعات بستگی خواهد داشت. سقوط فشار خون یا تاکیکاردی ناگهانی انفوزیون سریع آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه را می طلبد. وقتی مایعات شستشو مصرف می گردند باید از پرستار دستیار خواست که مقدار مایعات مصرف شده را یادداشت کند تا آن را از خون و پروتئین از دست رفته کم کند.

جایگزینی خون در نوزادان باید میلی لیتر در ازای میلی لیتر باشد . نوزادان کمبود حجم را خوب تحمل نمی کنند. کودکان یزرگتر و بزرگسال بسته به هماتوکریت قبل از آنها ، نیازمند جایگزینی خون کامل هستند وقتی که 20-15 درصد از حجم خونشان از دست برود.

حجم خون را می توان به صورت تقریبی با ضرب کردن وزن بدن بر حسب کیلوگرم در عدد 75 محاسبه کرد.

بیماری که نسیت به سن خود هماتوکریت کمی دارد ممکن است علاوه بر خون جایگزینی اتلافهای حاد، به سلول ها خونی هم احتیاج داشته باشد.

بهتر است همه کمبود های خونی را حداقل 24 ساعت قبل از عمل برطرف کرد تا در روز عمل این امر تطبیق قلبی عروقی را تحت شرایط مطلوب ممکن سازد.

انتقال خون کلان

انتقال خون کلان را می توان به این صورت بیان کرد که اگر بیماری در کمتر از 24 ساعت بیش از نصف حجم خون محاسبه شده خود را دریافت دارد انتقال خون کلان انجام گردیده است

خون از دست رفته را می توان با خون کامل یا اجزای کامل جایگرین کرد . اجزای خون به صورت آماده های تازه منجمد و گویچه های سرخ شسته شده در دسترس هستند و این مزیت را دارند که نیازهای اختصاصی بیمار را برطرف می کنند .

خون CPD ( سیترات – فسفات – دکستروز ) شایعترین فرم خون در دسترس می باشد . ولی این عیب را دارد که اجزای آن با گذشت زمان فرسوده می گردند . بنابراین مصرف مقادیر زیاد خون کامل نگهداری شده ممکن است عیوب انعقادی ایجاد کند و ظرفیت حمل اکسیژن گویچه های سرخ را تغییر دهد . بهتراست که بعد از مصرف 5-4 واحد خون CPD یک واحد پلاسمای تازه منجمد یا خون کامل تازه منجمد شده مصرف شود، مصرف اجزای خون، از شیوع واکنشهای انتقال خون، از طریق حذف کردن گویچه های سفید که علت شایع واکنشهای خفیف انتقال خون هستند می کاهد. پلاسمای تازه منجمد همه عناصر لخته شدن خون، بجز پلاکت ها را دارد. بعد از انتقال 30-20 واحد خون، از بانک خون ، ترومبوسیتوپنی رخ می دهد . شمارش پلاکت باید بعد از هر 15 واحد خون که جایگزین می گردد. انجام شود خون تازه تا پنج ساعت پلاکت های زنده ماندنی با غلظت کافی را در بردارد. بعد از 48 ساعت فقط 2% پلاکت ها زنده هستند.

عوامل انعقادی VوVII در خون ACD ( اسید – سیترات – دکستروز) کاهش می یابند . بعد از 21 روز عامل V فقط تا 20% مقدار طبیعی در خون وجود دارد . عامل VII بعد از 21 روز تا 50 % غلظت طبیعی در خون وجود دارد. برای کفایت انعقاد سطح عامل V نباید کمتر از 5% طبیعی و سطح عامل VIII نباید کمتر از 20% طبیعی باشد.

عامل های انعقادی می توانند به وسیله ترومای بافتی و اختلالات انعقادی حاد منصرف شوند. PTT (آزمون ترومبوپلاستین جزئی) عاملهای Vو VII را اندازه گیری می کند و باید به عنوان هشدار دهنده برای تعیین احتیاج به عاملهای فوق به کار رود.

سیترات موجود درخون بانک می تواند قبل از اینکه سطح سرمی کلسیم سقوط کند. با سرعت انفوزیون 500 میلی لیتر در هر 5 دقیقه متابولیزه شود. درشوک و بیماریهای کبدی سرعت متابولیزه شدت سیترات کم می شود. برای خنثی کردن مسمومیت با سیترات، کلسیم باید تجویز شود، نباید با سرعتی بیشتر از 100 میلی گرم در 5 دقیقه داده شود.

خون ذخیره شده سطح بالای پتاسیم را دارد و اگر تغییرات ECG ثانویه به افزایش سطح پتاسیم سرم رخ دهند. با تجویز یک واحد انسولین معمولی به ازای هر گرم دکستروز در آب، می توان این تغییرات را درمان کرد. یک روش جانشین، مصرف فوروزماید یا اتاکرینیک اسید است. در صورتی که کارکرد کلیوی وجود داشته باشد ممکن است اتلاف آب و کولاپس قلبی عروقی ثانویه به هیپوولمی ناگهانی ناشی از دیورز شدید، مصرف این داروها رخ دهد. برای جلوگیری از وقوع این امر باید مایعات زیاد تجویز کرد. خون ذخیره شده حاوی بقایای سلولی است . و ریه ها با لایه Filter فیزیولوژیک برای این بقایا هستند . برای جلوگیری از نشانگان ریه شوک زده ، باید خون از ورای فیلتر (با لایه ) غشایی با سوراخهای خیلی ریز عبور داده شود.

هیپوترمی ناشی از تزریق سریع مقادیر زیادی خون سرد ذخیره شده در یک مدت کوتاه می تواند آریتمی شدید قلبی تولید کند. برای جلوگیری از آن، خون را باید از یک گرم کننده عبور داد. یک روش ساده و ارزان افزودن مارپیچ گرم کننده خون به مجموعه وریدی است. مارپیچ را در یک سطل قرار دهید بعد آب گرم 38-27 درجه سانتی گراد اضافه کنید . دمای آب را می توان با یک دماسنج اندازه گیری کرد.

بیمارانی که نارسائی کلیوی شناخته شده دارند یا آنها یی که دیالیز می شوند باید با مشورت متخصص کلیه درمان شوند. بیمارانی که نارسایی کلیوی مزمن دارند جیره آب خود را می دانند. مایع درمانی آنها باید مطابق نیازهای معمولی و اتلاف محاسبه شده آنها انجام گیرد . به مایعات آنها پتاسیم اضافه نکنید. مگر اینکه متخصص کلیه خودشان تجویز کرده باشد.

منابع

1-      برونر-سودارث . پرستاری داخلی-جراحی ، مفاهیم پایه و بیوفیزیکی مایعات و الکترولیتها تعادل و اختلال. ترجمه دکتر حمید قادری و همکاران- تهران ، انتشارات کتاب برنا ، 1385.

2-     برونر – سودارث(1377).پرستاری اختلالات آب و الکترولیت.دلاورخان،مرتضی – بیشه بان ،پروانه.چاپ اول.انتشارات بشری

3-     برونر – فیپس – لاکمن . کتاب کامل پرستاری داخلی – جراحی . تالیف و گردآوری : حسن بابا محمدی و همکاران . تهران: نشر و تبلیغ بشری .1387.

4-     پوترو پری . اصول و فنون پرستاری. ترجمه گروه مترجمین . تهران . انتشارات سالمی با همکاری مشر جامعه نگر – چاپ اول .1386.

5-     تایلور. اصول پرستاری تایلور علم و هنر مراقبت پرستاری. ترجمه داود عزیزی و همکاران تهران . موسسه فرهنگی انتشاراتی حیان، چاپ اول 1386

6-     شریفی ، مریم . انواع سرم ها و محلول های تزریقی . تهران ، موسسه فرهنگی انتشاراتی تیمورزاده – نشر طیب . چاپ اول . 1385.

7-     اسنو ،جان سی (1377).راهنمای بیهوشی.تختی،فرهاد،پزشکمهر،مسعود.چاپ اول ،مرکز نشر دانشگاهی