سرم ها جز مواد دارویی هستند که دارای ترکیباتی متفاوت بوده و هر کدام از آنها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می گیرند. سرم ها دارای ترکیبات آمینو اسیدی، کربوهیدراتی، الکترولیتی و …. هستند.

در طبقه بندی محلول های تزریقی ترکیب شیمیایی و غلظت اسمزی محلول اهمیت دارد و تقسیم بندی آنها بر همین اساس انجام می گیرد.

انواع محلول های کریستالوئیدی

محلول های ایزوتونیک

مایعات و محلول های ایزوتونیک سبب افزایش حجم ECF، یک لیتر مایع ایزوتونیک به میزان لیتر حجم EFC را افزایش می دهد. محلولهای ایزوتونیک عبارتست از: دکستروز 5 درصد در آب ( D5W)، محلول رینگر، محلول کلرور سدیم 9/.%  ( N/S)، محلول رینگر لاکتات ) RL) – D/W5%_D/S 5%

سرم  ِD/W5%

     محلول قندی 5% (D/W5%) در ابتدا ایزوتونیک است اما با متابولیزه شدن سریع گلوکز به مایعی هیپوتونیک ( 3/1 خارج سلول و3/2 داخل سلول) تبدیل می شود. این نکته باید در بیمارانی که در معرض خطر افزایش فشار داخل جمجمه هستند مورد توجه قرار گیرد.

نکات قابل توجه در سرم D/W5% عبارتست از :

1. محلول D/W5% محلول مناسبی برای احیا، مایع نیست
2. به منظور ایجاد دیورز خفیف در درمان مسمومیت ها و دفع توکسمی بکار می رود.
3. استفاده از گلوکز به همراه انسولین و الکترولیت ها (KCL) در انفارکتوس میوکارد از آسیب بافتی می کاهد( سرم GIK) .
4. در بیماران N.P.O به منظور تامین انرژی بیماران و جلوگیری از تجزیه غیر ضروری پروتئین ها بدنبال فقر غذائی استفاده می شود.
5. ِ D/W5%جهت رقیق سازی برخی داروها برای انفوزیون داخل وریدی (مانند دوپامین و بی کربنات سدیم ) بکار می رود.
6. محلول دکستروز 10 درصد همراه با اسیدهای آمینه (آمینوفیوژن) و اینترالیپید در تغذیه پارنترال (TPN) استفاده می شود . همچنین در بیمارانی که ادم ریوی دارند بعنوان محلول K.V.O استفاده می شود.
7. در بیمارانی که تب شدید دارند به منظور تامین انرژی مصرف شده از محلول D5W استفاده می شود.
8. در بیمارانی که ادم ریوی دارند (با تشدید دیورز از تجمع مایع آلوئولی می کاهد)
9. در جراحی ها 150-50 گرم گلوکز جهت جلوگیری از هیپو گلیسمی حین عمل انفوزیون شود.
10. محلول دکستروز  10 درصد در مسمومیت با ژتاسیم بهمراه انسولن استفاده می شود.

سرم رینگر لاکتات

    محلول رینگر لاکتات با غلظتی مشابه پلاسما می باشد. نکات قابل توجه در سرم رینگر لاکتات عبارتست از:

1) در درمان هیپوولمی، سوختگی ها، جایگزین مایعات از دست رفته در اسهال و جایگزین خون از دست رفته در موارد حاد

2) در نارسائی کلیه نباید مورد استفاده قرار گیرد چون موجب هیپوکالمی می شود.

3) لاکتات در بدن بسرعت به بیکربنات تبدیل شده و نباید این محلول را در اسیدوز لاکتیک استفاده کرد.

4) این محلول با سایر داروها هنگام تجویز همزمان ناسازگاری دارد.

5) به بیمار آموزش دهید، درد و تورم محل تزریق را اطلاع دهد.

6) به همراه سایر محلولها در تغذیه موقتی بیماران بکار می رود.

سرم رینگر

       رینگر از جمله محلول های الکترولیتی است. بدنبال تزریق محلول های قند نمکی و نرمال سالین، مقداری از نیازهای تغذیه ای و الکترولیتی بیماران تامین می گردد اما تزریق اینگونه محلول ها با تشدید دیورز بعلت دفع پتاسیم از طریق ادرار، بیماران را در معرض هیپوکالمی قرار می دهد. اما سرم رینگر، علاوه بر دارا بودن Nacl به مقدار مشابه حاوی مقداری K+ و Ca++ با غلظت ایزوتونیک است. در واقع رینگر، نرمال سالینی است که مقداری پتاسیم و کلسیم به آن افزوده شده است. اگر فعالیت کلیوی مختل نشده باشد، این فرآورده برای جایگزین کردن حجم مایع مناسب است.

موارد مصرف سرم رینگر:

1. جایگزینی الکترولیت ها در مواردی که از دست دادن یون کلر بیش از یون سدیم باشد (گاستروآنتریت)
2. در تغذیه پارنترال کوتاه مدت همراه سایر محلول ها
3. درمان دهیدراتاسیون ناشی از اسیدوز دیابتی
4. جایگزینی مایعات از دست رفته حین عمل جراحی در صورت نبودن محلول های مناسب
5. به منظور جلوگیری از هیپوکالمی ناشی از سرم تراپی با سایر محلول ها و هیپوکالمی ناشی از مصرف دیورتیک ها
6. در شوک هیپوولمی بر سایر محلول های قندی نمکی ارجحیت دارد.

نکات پرستاری به هنگام مصرف رینگر:

ü     در نارسائی کلیه استفاده از این محلول ممنوع است.

ü     مصرف آن در هیپرناترمی ممنوع است.

ü     جهت جبران هیپوکالمی از رینگر به تنهائی نمی توان استفاده نمود و می بایست از محلول های هیپرتونیک کلرور پتاسیم با دوز تجویزی پزشک به رینگر اضافه نمود

ü     افزودن محلول هیپرتونیک بیکربنات سدیم به داخل رینگر ممنوع است (کلسیم با بیکربنات تشکیل رسوب می دهد).

سرم نرمال سالین

     محلول نرمال سالین (کلرور سدیم 9/.%) محلول ایزواسمولار و الکترولیتی است که تماما در ECF باقی می ماند. به همین دلیل در اکثر موارد از آن برای درمان کاهش حجم مایع استفاده می شود. نکات قابل توجه در استفاده از این سرم عبارتست از :

1. در شیمی درمانی باید 100-50 سی سی محلول نرمال سالین قبل و بعد از انفوزیون داروی شیمی درمانی تزریق شود. این محلول تنها محلولی است که می تواند همراه با فرآورده های خونی مورد استفاده قرار گیرد.
2. در اقدامات درمانی بهنگام شوک، احیاء قلبی ریوی، کتو اسیدوز دیابتی، آلکالوز متابولیک و شرائط هیپوولمی کاربرد دارد.
3. جهت هواگیری و شستشوی (پرایم کردن مایع همودیالیز)
4. در آلکالوز متابولیک به همراه KCL استفاده می شود.
5. از این محلول در بیماران نارسائی قلبی، ادم ریوی، آسیب های کلیوی یا احتباس سدیم با احتیاط استفاده شود.

سرم قندی و نمکی

     محلول دکستروزسالین 5% (D/S) از نظر ترکیبات شیمیایی معادل سرم قندی 5% دارای گلوکز، همانند نرمال سالین 9/.% حاوی کلرور سدیم است. مورد استفاده این محلول در تامین انرژی، آب و الکترولیت های مورد نظر بیماران در تغذیه پارنترال و بیماران NPO است. استفاده از این محلول در مسمومیت ها مفید است.

سرم 3/1 ، 3/2

      3/1حجم نرمال سالین و3/2 حجم آن دکستروز 5% می باشد. بعلت داشتن قند و کلرور سدیم کمتر نسبت به دکستروز سالین 5% در بیماران دیابتی کاربرد دارد. با انفوزیون این محلول در حین اعمال جراحی، بخصوص اطفال از خطر احتباس سدیم مصون خواهند بود. در هنگام انفوزیون این محلول در بیماران با نارسائی قلبی، کلیوی و کبدی بیماران بدقت از نظر افزایش فشار خون و ادم حاد ریه بررسی کنید.

محلول های هیپرتونیک:

محلول های تزریقی هیپرتونیک موجود عبارتند از: D/W10%، محلول قندی 20%،50% – مانیتول 10%،20%

نکات قابل توجه در استفاده از این محلول ها عبارتست از:

1. تزریق دکستروز 50% در مدت 5 دقیقه می تواند کرامپ عضلانی بیماران همودیالیزی و اورمیک را رفع کند
2. برای درمان سریع هیپوگلیسمی از تزریق دکستروز 50 درصد بصورت داخل وریدی استفاده می شود.
3. تزریق محلولهای قندی هیپرتونیک در بیمارانی که دچار آنوری هستند (و غیر دیالیزی هستند) ممنوع است.
4. در هموراژی داخل جمجمه و خونریزی اسپاینال، استفاده از محلول های قندی قندی محدودیت دارد.
5. از نشت محلول به بافت اطراف ورید جلوگیری کنید زیرا موجب سفتی و نکروز می شود.
6. محلول های غلیظ دکستروز باید به آهستگی انفوزیون شوند. زیرا ممکن است سبب افزایش قند خون و جابجائی مایعات شود.
7. ترجیحا از وریدهای بزرگ مرکزی برای تزریق محلول های قندی غلیظ استفاده شود.
8. جهت تامین نیازهای کالری بدن از دکستروزهای غلیظ استفاده می شود.
9. مصرف توام محلول های قندی و ترانسفوزیئن خون بخصوص از طریق یک کاتتر ممنوع است.
10. هنگام تجویز محلول های هیپرتونیک قندی انتظار دیورز اسموتیک را داشته باشید.
11. محلول های قندی فاقد الکترولیت هستند و بعد از تزریق دیورز ایجاد کرده و سبب هیپوکالمی و هیپوناترمی می شوند
12. تشدید دیورز بعد از تزریق این محلول ها می تواند منجر به دهیدراتاسیئن شود.
13. انفوزیون محلول های قندی منجر به کمبود ویتامینهای گروه B می شود. بهتر است در بیماران N.P.O به مدت طولانی با محلول های قندی سرم تراپی می شوند ویتامین B کمپلکس به محلول های قندی اضافه شود.

محلول های هیپوتونیک:

     از جمله این محلول ها می توان به کلرورسدیم 45/.% (یا هاف سالین نرمال) اشاره کرد. هاف سالین یا سالین نیم غلظت شامل Na⁺=77 mq/l و CL^- =77 mq/l و آب می باشد. آب آزاد به دفع مواد محلول از طریق کلیه ها کمک می کند. این محلول  دارای Na⁺وCL^- کمتری نسیت به نرمال سالین است و در درمان دهیدراتاسیون، تخلیه Na⁺ و CL^- و دفع ترشحات معده به کار می رود. هدف  استفاده از این محلول رساندن آب به جهت دفع مواد زائد بدن و گاهی هم برای درمان هیپرناترمی می باشد.

محلول های جایگزین پلاسما

دکستران

      دکستران از پلی ساکاریدهای صناعی بوده که خصوصیات کلوئیدی مشابه آلومین را دارا می باشد . در بزرگسالان در درمان شوک تا gr/kg2 در روز اول و سپس gr/kg/day1 انفوزیون می شود.درمان نباید بیش از 5 روز طول بکشد. بعنوان پروفیلاکسی آمبولی ریوی و ترومبوز وریدی gr/kg1 تا سه روز تجویز می شود.

موارد مصرف این محلول عبارتست از:

1. درمان کمکی در شوک ناشی از خونریزی، سوختگی، جراحی
2. مایع اولیه در پمپ های اکسیژن دهنده در گردش خون از بدن (جراحی قلب باز)
3. جهت جلوگیری از ترومبوز عروق وریدی، آمبولی ریوی، در اعمال جراحی بخصوص جراحی لگن
4. بعنوان جانشین فرآورده های خونی زمانی که هنوز کراس ماچ انجام نشده باشد.

نکات پرستاری بهنگام مصرف دکستران

• در صورت بروز علائم آلرژیک، تزریق را قطع و از داروهای آنتی هیستامین استفاده کنید.
• تزریق دکستران در بیماران با هماتوکریت کمتر از 39 درصد یا مشکلات انعقادی ممنوع است.
• بیمار را هیدراته کنید زیرا دکستران یک محلول هیپرتونیک کلوئیدی است که آب را از فضای خارج سلولی بدرون عروق می کشد.
• دکستران را فقط زمانی که دسترسی به خون یا فرآورده های آن ندارید استفاده کنید.

سرم را در درجه حرارت 25 درجه سانتیگراد نگهداری نمائید. (در درجه حرارت پائین تر ممکن است بلور تشکیل شود. در صورت تشکیل بلور، سرمرا داخل آب گرم قرار دهید تا بلورها حل شود.

• با توجه به کاهش پلاکت ها در هنگام تزریق دکستران بهتر است بیمار از نظر هماتمز، ملنا و هماچوری کنترل شود.
• از این محلول در بیماران نارسائی احتقانی قلب با احتیاط تزریق شود زیرا سبب کاهش پروتئین های پلاسما می شود.

هماکسل

      هماکسل از استخوان گاو نر استخراج شده که وزن مولکولی بسیار بالایی دارد. تزریق هماکسل علاوه بر جبران پلاسما، باعث بهبود گردش خون در عروق موئینه شده و از بروز ضایعات کلیوی بدنبال شوک جلوگیری می کند. موارد مصرف این محلول عبارتست از:

شوک هیپوولمیک (شوک ناشی از سوختگی، پریتونیت، گاستروآنتریت، اغمائ دیابتی و …)

1. شوک هموراژیک (بدنبال تصادفات، خونریزی، بیماری های داخلی و…)
2. جهت ثابت نگهداشتن جریان خون در بی هوشی، اعمال جراحی، همودیالیز
3. بعنوان جایگزین مایعات بدن در تعویض پلاسما
4. بعنوان جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن (جراحی قلب باز)

نکات پرستاری به هنگام مصرف هماکسل

        تزریق سریع هماکسل باعث آزاد شدن هیستامین می شود. بنابراین در حین تزریق و پس از آن ممکن است منجر به بروز کهیر، لرز، اسپاسم، تاکی کاردی، هیپوتانسیون و کلاپس عروق می گردد. درصورت بروز حساسیت خفیف از طریق آنتی هیستامین استفاده کنید. در صورت تشدید آلرژی هماکسل را قطع کنید. فشار خون حین تزریق هماکسل کنترل گردد. سابقه حساسیت و آسم قبل از تزریق از بیمار سئوال شود. درجه حرارت هماکسل حین انفوزیون 37 درجه سانتی گراد باشد. از تزریق هماکسل سرد خودداری کنید.

طرز تهیه انواع سرم های دارویی

طرز تهیه سرم هپارین

با توجه به دستور پزشک چنانچه انفوزیون سرم هپارین به صورت 500u/hr, 750u/hr, 1000u/hr درخواست گردد.

طرز تهیه به صورت زیر خواهد بود:

500u/hr: ser D/W5%100 CC + 5000uHeparin     10gtt/min

750u/hr: ser d/W5%100 CC + 7500uHeparin     10gtt/min

1000u/hr: serD/W5%100 CC + 10000uHeparin 10gtt/min

• با میزان فوق برای هر منظور استفاده سرم هپارین به صورت 10 قطره میکروست در دقیقه خواهد بود.
  

طرز تهیه سرم استرپتوکیناز(streptokinase):

1vial stk = 750000u

ser D/W5%100CC + 2AMP STK (1/500/000 U)

• در صورتیکه دستور پزشک انفوزیون سرم در عرض یک ساعت باشد تعداد قطرات 100 قطره در دقیقه می باشد.
• تعداد کل قطرات سرم استرپتوکیناز بر حسب میکروست  =  6000 قطره
• مدت زمان انفوزیون سرم بر حسب دقیقه  با سرعت 100 قطره در دقیقه =   60

استرپتوکیناز یک آنزیم ترومبولتیک است که در انفارکتوس میوکارد ، آمبولی ریه، ترومبوز شریان کرونری و انسداد شریانهای ریوی کاربرد دارد. هر ویال استرپتوکیناز حاوی 750000 واحد دارو می باشد که معمولاً برای بیماران 1500000 واحد ( معادل 2 ویال ) تجویز می شود. قبل از تزریق PT-PTTچک شود .

  ابتدا ویال اول را با 5 سی سی آب مقطر حل و داخل 100سی سی سرم میکروست رقیق نموده و در عرض 30 الی 45 دقیقه انفوزیون شود. سپس ویال دوم را بصورت قبل حل نموده و داخل میکروست رقیق نموده و در عرض 45 دقیقه مجدداً انفوزیون شود. یک ساعت پس از اتمام ویال دوم از بیمار  EKG گرفته شود.

تذکرات:

1- جهت جلوگیری از تهوع و التهاب بیمار حین تزریق استرپتوکیناز می توان از آمپول پلازیل و هیدروکورتیزون بصورت پروفیلاکسی بهره برد .

2- حل نمودن آمپول استرپتو کیناز باید به أرامی انجام گیرد و از تکان دادن آن خودداری شود .

3- درصورت ایجاد حساسیت مثل افت فشار خون، بی قراری، لرز، تهوع و آریتمی انفوزیون را قطع نمایید .

4- حین انفوزیون استرپتوکیناز، بیمار را از نظر فشار خون، نبض، ریت و ریتم قلبی، خونریزی  و حساسیت به دارو مکرر کنترل نمایید.

5- درصورتی که دیس ریتمی قلب بصورت PVC مولتی فوکال،  short run VT بود از بلوس لیدوکایین استفاده شود و در صورتی که بلوس لیدوکایین اثر بخش نبود برای بیمار سرم لیدوکایین شروع نمایید.(رجوع شود به پروتکل لیدوکایین)

6- پس از پایان پروتکل استرپتوکیناز در صورتیکه فشار خون بیمار بالای P/100 بود. سرمTNG بصورتgr/min mic10-5 شروع شود. و با توجه به فشار خون بیمار دوز آن افزایش داده شود. در صورتیکه BP

7- یک ساعت پس از پایان پروتکل استرپتوکیناز از بیمار  EKG گرفته شود.

8- هشت ساعت پس از پایان پروتکل استرپتوکیناز آنزیمهای قلبی (CPK-LDH ) بیمار چک شود.

9- چهار ساعت پس از پایان پروتکل استرپتوکیناز PT-PTT  بیمار چک شود در صورت نرمال بودن طبق دستور پزشک عمل کنید و در صورت اختلال در جواب PT-PTT در مورد تزریق هپارین با پزشک معالج بیمار مشورت نمایید .

10- مقدار P.T.T دو بار در روز چک شود ( 6عصر، 6صبح ). در صورتی که P.T.T>90 باشد دوز هپادین 25%

 ( 1500u ) کاهش داده شود و زمانی که P.T.T

موارد کنتراندیکاسیون مطلق:

1)       سابقه سکته مغزی در یک سال اخیر مخصوصا اگر هموراژیک باشد

2)       در سه ماه اخیر سابقه جراحی داشته باشد

3)       سابقه خونریزی معده داشته باشد

4)       اختلال انعقادی داشته باشد

5)       در 9ماه اخیر استروپتوکیتاز دریافت کرده باشد

6)        فشار خون بالاتر از 180  باشد