سرمها

سرمها جز مواد دارویی هستند که دارای ترکیبات متفاوت بوده و هر کدام از آنها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سرمها دارای ترکیبات آمینو اسیدی ، کربوهیدراتی ، الکترولیتی و ... هستند.

انواع محلولهای تزریقی کاربرد و مصارف محلولهای تزریقی مبتنی بر دو اصل مهم است:

ترکیبات شیمیایی                  اسمولاریته محلول(غلظت اسمزی)

در هنگام پرفوزیون محلولهای تزریقی بایستی این دو اصل مهم را در نظر داشت.

الف ) ترکیبات شیمیایی

مهمترین این ترکیبات عبارتند از:

محلولهایی که فقط مواد قندی دارندسرم قندی دکستروز 5% ، سرم قندی 10% ،سرم قندی 20%

محلولهایی که دارای مواد قندی و الکترولیت هستند سرم -  ، سرم دکستروز سالین5% ، سرم  -  

محلولهایی که فقط حاوی الکترولیت هستندسرم نرمال سالین ، سرم دارو ، سرم لاکتات رینگر

محلولهای جایگزین پلاسما : هماکسل ، ژلوفوژین

محلولهای دارای مواد قلیایی ( بیکربنات سدیم ، محلول  مولار)

محلولهای تغذیه ای پارانترال: که دارای اسیدهای آمینه ،مواد قندی و چربی هستند مانند اینترالیپید

ب) اسمولاریته (غلظت اسیدی)نزدیک به 70% وزن آدمی را آب و الکترولیتهای مورد لزوم تشکیل میدهند که در قسمتهای مختلف بدن قرار دارند. غلظت اسمزی داخل و خارج سلول تقریبا با هم مساوی و حدود 280 تا 290 میلی اسمول در لیتر. محلولهای تزریقی باید ایزوتونیک باشند.

تقسیم بندی بر اساس اسمولاریته 

الف) محلولهای هیپوتونیک

 غلظت اسمزی آنها کمتر از قند خون است مثال : سرم دکستروز 25% آب مقطر خالص و ....چنانچه مقادیر زیادی از این محلولها پرفوزیون گردد به علت هیپوتونیک بودن جذب سلول کشته و منجر به همولیز گلبولهای قرمز و ترکیدن سلولهای دیگر می گردد. 

ب) محلولهای ایزوتونیک

غلظت اسمزی آنها تقریبا معادل خون است مثال دکستروز 5% ، دکستروز سالین 5% ، 3/2 و 3/1 ، سرم رینگر  

ج) محلولهای هیپرتونیک

غلظت اسمزی آنها بالاتراز خون است با تزریق آنها آب سلولی را به خود جذب کرده و از تورم سلولها می کاهند و مازاد آب سلولی را توسط دستگاه ادراری از بدن می راند ( درمان آدمهای مغزی ) اگر مصرف انها زباد باشد منجر به دهیدراتاسیون شدید می شود . مثال : دکستروز 10% ، : دکستروز20% ، مانیتول 20%

سرم قندی (دکستروز) 5%

 سرم قندی دکستروز 5%قند و بقیه اب است دکستروزواتر به منظور k.v.o استفاده میشود و کمک به دفع مواد زاید توسط کلیه ها وتامین انرژی مورد نیاز بدن استفاده میشود.دکستروز 5% هیچ الکترولیتی ندارد زمانی که انسان نمی تواند به صورت خوراکی مایعات دریافت کند یا دچار افت قند خون است مصرف میشود دکستروز را میتوان در کنار سالین به عنوان منبع تامین انرژی در درمان اسهال به کار برد . گروه درمانی این سرم به عنوان جانشین شونده پلاسمای خون است ترکیبات ان شامل دکستروز یا کلروسدیم است افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما اثر کلوییدی اسموتیک دارد که مایعات را از فضای بینابینی به داخل عروق کشیده وباعث افزایش حجم خون می شود ودکستران 40% چسبندگی اریتروسیتها را کم کرده و باعث کاهش چگالی خون میگردد در درمان کمکی شوک ناشی از خونریزی , سوختگی و جراحی به کار رفته ومقدار تجویز دارو بستگی به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خون دارد دکستران در موارد ادم ریوی وبیماران کلیوی نباید استفاده شود در دسته بندی دارویی , دکستروزها جزو کربوهیدراتها هستند ودر دسته بندی درمانی ترکیب غذایی محصول حاوی کالری و جا یگزین کننده حجم مایعات است.

موارد مصرف:جایگزین کردن مایعات و مکمل کالری در بیماران که نمی توانند مصرف خوراکی کافی داشته باشند یا درانجام این عمل محدودیت دارند در بزرگسالان و کودکان دوز دارو به نیاز فرد به مایعات و کالری بستگی دارد انفوزیون محلول 2.5% یا 5% را به صورت محیطی و انفوزیون داخل وریدی محلول 10% یا 20% را در مواقعی که نیاز به مایع کمتر است, به صورت مرکزی تجویز میشود محلول 50% را برای درمان هیپو گلیسمی ناشی از انسولین تجویز میکنند. محلول 2.5% را برای درمان هیپوگلیسمی در نوزادان یا اطفال بزرگتر مورد استفاده قرار میدهند محلولهای 10 تا 70 درصد معمولا با دیگر محلولها بویژه محلولهای امینواسیدی مخلوط و رقیق و از طریق یک ورید مرکزی تجویز میشود. دکستروز یک منبع سریعا متابولیزه کالری و مایعات در بیمارانی است که جذب دهانی ناکافی دارند در هنگامی که سطح گلوکز خون افزایش میابد, دکستروز می تواند از دست دادن پروتئین و نیتروژن بدن را کاهش دهد و رسوب گلیکوژن را تسریع و از کتوز جلوگیری کند به شرطی که به میزان کافی تجویز شود.همچنین دکستروز میتواند دیورز ایجاد کند دوزهای دکستروز تزریقی تحت اثر اکسیداسیون به دی اکسید کربن و اب تبدیل میشوند محلول 5% ایزوتونیک است و به صورت محیطی تجویز میشود انفوزیونهای دکستروز غلیظ شده جذب کالری را افزایش میدهند در حالی که حجم مایع را زیاد بالا نمیبرند انها در صورت تجویز محیطی می توانند تحریک کننده باشند محلولهای با غلظت بیش از 10% فقط باید از طریق سوند داخل ورید مرکزی تجویز شوند.

موارد احتیاط:در صورتی که سطح گلوکز خون در بیماران با کومای دیابتیک بیش از حد بالا باشد ,کنترااندیکه است .محلولهای غلیظ در بیماران با هموراژی داخل جمجمه یا داخل نخاعی ,در بیماران دهیدراته یا سندرم قطع مصرف الکل و در بیماران با دهیدراتاسیون شدید ,اتوری ,کومای کبد یا سندرم سوئ جذب گلوکز, گالاکتوز نباید مصرف شود .در بیماران با بیماریهای قلبی یا ریوی ,هیپرتانسیون ,نارسایی کلیه ,انسداد مجاری ادراری یا هیپوولمی باید با احتیاط مصرف شود . چنانچه تجمع بیش از حد مایع یا محلول در طول درمان رخ داد ,باید وضعیت بیمار را ارزیابی کردویک درمان مناسب تصحیح کننده انجام داد .سرعت انفوزیون را کاهش و درصورت لزوم ,دوز انسولین را تنظیم کرد.

باید از بزرگترین ورید محیطی در دسترس برای تزریق استفاده کرد و سوزن کاتتر را به خوبی در ان جاگذاری کرد .هر چند اگر محلول هیپرتونیک دکستروز از طریق ورید محیطی تزریق شود,شاید ترومبوز ایجاد کند ,بنابراین انرا از راه ورید مرکزی تجویزمی کنیم .ازتجویز سریع باید خودداری کرد چرا که ممکن است ایجاد هیپر گلیسمی ,سندرم هیپر اسمولار یا گلیکوزوری کند. ممکن است این دارو کاهش تولید وترشح انسولین از پانکراس ایجاد کند شاید برای پرهیز از اثرات ناخواسته روی تولید انسولین ,بیمار نیاز به اضافه کردن انسولین از راه انفوزیون داشته باشد . پتاسیم باید به محلول دکستروز اضافه و به بیمارانی که فعالیت کلیوی طبیعی دارند و در حالت ناشتا هستند تجویز شود . به دقت باید جذب ,دفع ,ووزن بدن را بویژه در بیماران با اختلال فعالیت کلیوی تحت نظر قرار داد چنانچه حین درمان تجمع بیش از حد مایع یا محلول رخ داد وضعیت بیمار را باید ارزیابی کرد ودرمان تصحیح کننده مناسب برای بیمار را انجام داد در صورت لزوم سرعت انفوزیون را کاهش ا دوز انسولین را باید تنظیم کرد.

محلول دکستروز سالین ( سرم قندی نمکی ) :

این محلول تزریقی از نظر ترکیبات شیمیایی معادل سرم قندی 5% دارای گلوکز? همانند نرمال سالین 0.9 % حاوی کلرور سدیم است به عبارتی می توان گفت یک لیتر از محلول دکستروز سالین 5% حاوی ترکیب شیمیایی یک لیتر محلول دکستروز 5% (دارای 50 گرم گلوکز) و یک لیتر نرمال سالین ( 154 میلی اکی والان کلرور سدیم ) می باشد.

موارد مصرف:

o تامین انرژی? آب والکترولیتهای مورد نیاز در تغذیه پارنترال موقتی در بیمارانی که نمی توانند یا نباید تغذیه کنند.

o گاستروانتریت: علاوه بر تامین آب والکترولیتهای از دست رفته مقداری از انرژی بیماران در حال استراحت گوارشی تامین می گردد.

o مسمومیتها: به علت دارا بودن مواد قندی دیورز بیماران تشدید یافته وکلرور سدیم موجود در آن می تواند کلرور سدیم از دست رفته بیماران در اثر دیورز جبران کند.

o نکته: مصرف دکستروز سالین 5% به علت دارا بودن کلرور سدیم می تواند مختصری بر فشار خون بیافزاید.

موارد عدم مصرف: محدودیت تزریق این محلول با نرمال سالین و دکستروز 5% مشترک می باشد. بنابر این مصرف این محلول در بیماران ادماتو? تحت درمان با کورتون و دیابت ممنوع میباشد. عوارض حاصل از تزریق محلول دکستروز 5% و نرمال سالین به سراغ بیمار خواهد آمد .

سرم مانیتول20%:

سرم مانیتول جزو دیورتیک ها می باشد . مانیتول از نظر ترکیبات دارای 6 کربن در زنجیره خود می باشد که از ترکیب قند مانوز با الکل اشباع گردیده و فاقد ارزش غذایی می باشد. به همین جهت پس از انفوزیون ? 90% آن بدون تغییر از ادرار دفع شده و 10% بقیه وارد سلول شده و متابولیزه می گردد . محلول مانیتول پس از تزریق به علت داشتن اسمولاریته بالا بر اساس قانون اسمز مقداری از آب داخل سلول را به خارج سلول انتقال می دهد تا غلظت اسمزی در دو طرف داخل و خارج سلول یکنواخت گردد. بعد از این فرایند بر دیورز بیماران افزوده میشود و شروع اثر آن یک تا 2 ساعت پس از تزریق است . فشار مایع مغزی نخاعی و همچنین فشار داخل چشم 15 دقیقه پس از شروع انفوزیون کاهش می یابد.

موارد مصرف :

o کاهش فشار داخل جمجمه: در مواردی مثل تومورهای فضاگیر ? ضربه های مغزی? عفونتهای مغزی و هیپوکسی سلولهای مغز در اثر شوک و مسمومیت با گاز co2 ( که منجر به ادم مغزی می شود ) .

o کاهش فشار داخلی چشم در اختلالاتی مانند گلوکوم . همچنین قبل از اعمال جراحی روی چشم جهت کاهش موقت فشار داخلی چشم به منظور تسهیل اعمال جراحی و کاهش خطرات جراحی استفاده می شود.

o تشدید دیورز : از این خاصیت به منظور جلوگیری از رسوب هموگلوبین در لوله های ادراری و افزایش دفع هموگلوبین در بسیاری از اختلالات همولیتیک استفاده می شود.

o در بیمارانی که بدنبال شوک دچار کاهش موقتی جریان ادرار میگردند جهت تشدید دیورز به منظور جلوگیری از آسیب کلیوی

موارد منع مصرف:

· در هماتوم داخل جمجمه ( باعث آسیب در هومئوستازیز سلولهای مغزی شده و باعث عود خونریزی می شود )

· در نارسایی قلبی

· در بیماران دچار شوک هیپوولمیک (مثل خونریزی )

· در نارسایی کلیوی پیشرفته

· در اختلال آب و الکترولیت ( مثل گاستروانتریت )

· در احتقان ریوی

· در هیپرکالمی و هیپوناترمی با احتیاط مصرف شود

عوارض جانبی:سردرد و سرگیجه? افزایش دفع ادرار ? تهوع و اسستفراغ? کاهش فشار خون ? تب و تاکی کاردی ? خشکی غیر عادی دهان یا تشنگی شدید

نکات ویژه :

1)قبل از تزریق? مانیتول را از نظر داشتن بلور چک کنید و در صورت داشتن بلور باید در داخل آب گرم با دمای 50 درجه به مدت نیم ساعت گرم شود .

2)مانیتول در تمام بیماران به استثنای بیماران قلبی سریع تزریق می گردد( 30 تا 60 دقیقه).

3)کنترل دفع ادراری بیماران پس از انفوزیون مانیتول بسیار با اهمیت است. در صورت عدم ترشح ادرار حداقل به میزان 50 تا 300 سی سی در ساعت ? تزریق دوز بعدی مانیتول ممنوع است.

4)تزریق مانیتول و ترانسفوزیون خون با یک ست مشترک ممنوع است.

محلول تزریقی رینگر Ringer`s

اگر چه با انفوزیون محلولهای قندی و نمکی و نرمال سالین، مقادیری از نیازهای تغذیه ای و الکترولیتی ( موادقندی، آب، Na و Cl ) بیماران تامین می گردد، اما در تزریق این گونه محلولها با تشدید دیورز، به علت دفع پتاسیم از طریق ادرار، بیماران در خطر تهدید هیپوکالمی قرار می گیرند.اما سرم رینگر علاوه بر دارا بودن NaCl به مقدار مشابه در سرم نرمال سالین حاوی مقادیری K+ و Ca++ با غلظت  ایزوتونیک می باشد. در واقع رینگر نرمال سالینی است که مقادیری K+ و Ca++ به آن اضافه شده است. از نظر غلظت اسمزی محلولی ایزوتونیک بوده ، اسمولاریته آن در حدود 210 میلی اسمول در لیتر می باشد. بنابراین با تزریق رینگر به همراه سایر محلولها مقادیری از پتاسیم مورد نیاز بیماران N.P.O  تامین می گردد. غلبا ربنگر را محلولی متعادل شده یا نگه دارنده می نامند. اگر فعالیت کلیوی مختل نشده باشد (به طور جدی)، این فراورده برای جایگزین کردن حجم مایع مناسب است. بدن نمی تواند پتاسیم موجود در این محلول را دفع کند و ممکن است پتاسیم تا حد خطرناکی در بدن تجمع یابد مگر آنکه کلیه فعل باشد، به این دلیل قبل از دادن آن باید فعالیت کلیه برقرار باشد.

ترکیبات شیمیایی :

Na⁺ = 14 mEq/lit

K⁺ =   4 mEq/lit

Ca⁺⁺ = 4 mEq/lit

Cl^- = 155 mEq/lit

موارد مصرف:

1-در جایگزینی الکترولیتهای از دست رفته، در مواردی که از دست دادن یون کلر بیشتر از یون سدیم باشد، مانند گاستروآنتریت

2-در تغذیه پارانترال کوتاه مدت به همراه سایر محلولهای تزریقی.

3- درمان دهیدراتاسیون ناشی از اسیدوز دیابتی.

4-در جایگزینی مایعات از دست رفته در خین عمل جراحی درصورت نبودن رینگرلاکتات محلول مناسبتری نسبت به سایر محلولهای تزریقی است.

5- در شوک هیپوولومیک بر سایر محلولهای قندی نمکی ارجحیت دارد.

6-به همراه سایر محلولها در سرم تراپی به منظور جلوگیری از هیپوکالمی به همراهمدرهای تزریقی مانند فوروزماید و سایر محلولهای دیورتیک مانند مانیتول استفاده می شود.

موارد منع مصرف: نارسایی کلیوی

نکات لازم در تزریق رینگر:

1-در هنگام انفوزیون رینگر مانند سایر محلولهای تزریقی کنترل تاریخ مصرف، تغییر رنگ و و جود هرگونه ذرات معلق لازم است. در صورت کدر بودن محلول باید از مصرف آن خودداری کرد.

2-چون غلظت پتاسیم در رینگر جزئی است، سرعت انفوزیون بستگی به نیاز بیمار دارد.

3- اضافه کردن پتاسیم هیپرتونیک به رینگر جهت درمان هیپوکالمی بلامانع است.

4-افزودن محلول هایپرتونیک بیکربنات سدیم به داخل رینگر ممنوع است زیرا با کلسیم موجود در رینگر رسوب کربنات کلسیم میدهد. 

تذکر:

1-رفع علائم کاهش آب بدن، بهبود فشار خون، بهبود غلظت خون و طبیعی شدن میزان ادرار نشان دهنده تصحیح کاهش آب بدن میباشد.

2-در صورت وجود اسیدوز، رفع شدن آن با از بین رفتن تنفس بیش از حد مشخص می شود.

3-این فرآورده ممکن است برای جبران کاهش پتاسیم بین سلولی کافی نباشد.

سرم رینگر لاکتات - RINGER LACTATE

این سرم الکترولیت و جانشین شونده پلاسما است. این سرم چند الکترولیتی است و شامل سدیم ، پتاسیم ، کلسیم ، کلر و لاکتات می‌باشد. رینگر لاکتات یک محلول یونی است که حجم خون را افزایش داده و تعادل آب و الکترولیتها را برقرار می‌سازد. یون لاکتات موجود در این فرآورده که به سرعت به یون بی‌کربنات متابولیزه می‌شود، در تنظیم تعادل اسید - باز دخالت دارد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته ، برقراری تعادل مجدد آب و الکترولیت بدن به خصوص قبل و پس از جراحی مصرف می‌شود.

مصرف در بارداری:  مجاز   

مصرف در شیردهی: مجاز

موارد مصرف: اختلال تعادل آب و الکترولیت ها ، اسیدوز و اسهال

نوع اثر:  تبدیل به بیکربنات

مکانیسم اثر:  لاکتات در بدن به سرعت تبدیل به بیکربنات میشود

موارد منع مصرف:  نارسایی کلیه ، اسیدوز متابولیک و آلکالوز، نارسایی احتقانی قلب،هپاتیت

موارد احتیاط:  به صورت تزریق عضلانی مصرف نشود.

کلرو سدیم 9%یا سرم نمک یا نرمال سالین یا سرم فیزیولوژی

الف-غیر قابل تزریق ب-قابل تزریق

الف-سرم کلروسدیم9%غیر قابل تزریق که به منظور شستشوی زخم ها ازجمله زخم بستر (به علت بی حرکتی بدن ایجاد می شود )(زخم بد سور)استفاده می شود.

ب-سرم کلروسدیم 9%قابل تزریق که به منظور جبران کمبودحجم مایعات بدن ؛ جبران کمبود خمن و همچنین به عنوان بالا بردن فشار خون و به منظور حل کردن دارو به جای آب مقطر وبه منظور شستشویزخم هااز این سرم استفاده می شود.

سرم اینترالیپید20%

این محلول تغذیه ای دارای 115گرم چربی از چربی های ضروری مثل اولئیک و پالمتیک می باشد که انفوزیون 500 سی سی از این محلول می تواند 300 کالری انرژی ایجاد کند.

موارد مصرف

بطور کلی آنهایی که از تغذیه گوارشی محدود هستند و همچنین در بیمارانی که عواملی باعث افزایش ترشح نوراپی نفرین می گردد.

موارد منع مصرف

1) در اختلالات متابولیسم چربی ها

2)در بیمارانی که اختلالات انعقادی دارند ،بیماریهای شدید ریوی، نارسایی کلیوی

عوارض

مهم ترین عارضه شوک آنافیلاکسی است که با علایم متعددی مثل دردسینه،تهوع،استفراق،افزایش درجه حرارت،برافروختگی صورت،تعریق،گیجی و خواب آلودگی همراه است

نکته قابل توجه:

مصرف امولسیونهای چربی دار با سایر محلولهای حاوی اسیدهای آمینه ممنوع است.

سرم  -

این محلول تزریقی شامل   نرمال سالین و   از حجم خود را شامل دکستروز 5% است که محلول ایزوتونیک است.

موارد مصرف

1)این محلول به علت داشتن قند و کلروسدیم کمتر نسبت به دکستروزسالین 5% در بیماران دیابتی کاربرد دارند.

2)با انفوزیون این محلول در حین عمل جراحی به خصوص برای اطفال از خطر احتیاج سدیم مصون خواهند بود.

3)از این محلول به منظور تامین آب و الکترولیت موردنیاز در بیمارانی که نارسایی کلیوی،کبدی و قلبی دارند می توان با احتیاط مصرف کرد.

نکات لازم

1)نکات لازم برای دکستروز سالین 5% برای این سرم مورد توجه قرار گیرد.

2)چون این محلول ممکن است برای بیمارانی که نارسایی کلیوی،کبدی و قلبی دارند استفاده گردد قبل و درحین انفوزیون،فشار خون بیماران کنترل گردد چون هایپوتانسیون در حین انفوزیون می تواند موجب احتباس مایعات و سدیم شودکه در این صورت بهتر است از ادامه ی انفوزیون خودداری و از محلولهای قندی هیپرتونیک(دکستروز10%) استفاده کرد.

توجه:

احتباس سدیم منجر به ادم حاد ریوی نیز می شود.